Prof. Dr. Neriman SAMURÇAY / Ankara Üniversitesi

Bu konuda söz etmek bana düşer miydi bilmem. Bununla beraber, içinde yaşadığımız çağın gittikçe, psikosomatik hastalıkların etiyolojisini, psikanaliz teorilerine göre açıklama çabasına dikkati çekmek istedim. Gerçekten denebilir ki, psikosomatik ve psikanalitik görüş,  hekimlikte bir olgunluğun ifadesidir.

İnsanı, sadece hasta olan midesi, şikâyet ettiği karaciğeri açısından değil, endişeleri, derin cansıkıntıları, umutları ve umutsuzlukları açısından da göz önüne almak gerekir. Daha doğrusu o, bu iki açının aynı zamanda hesaba katılmasını gerektiren bir bütündür. Bundan böyle, hekimler gitgide psikolojik faktörleri tanıma eğilimini taşımak zorundadırlar.

Ancak, muhafazakâr bir düşünüşe sahip bazı klinikçiler, böyle bir görüşün, hekimliğin zaten pek güçlükle kurulabilmiş temellerini sarsar mahiyette telâkki etmektedirler. Tıp otoriteleri, bir bakıma "psikolojizm" demek olan bu yeniliğe karşı, meslekdaşlarından farklı bir tutuma

sahip değiller. Onlara göre de böyle bir görüş, tabiî bir bilim olmak haysiyetiyle hekimliğin asla uyuşamıyacağı bir görüştür ve olsa olsa, hasta ile hekim arasındaki ilişkiler yönünden, sadece hekimlik san'atine inhisar etmesi gerekir. Tedavi, bu anlamda bir san'atın tamamen dışında, fizyoloji, anatomi, kimya ve fizik üzerine temellenmiş vasıtalarla mümkündür. Bununla beraber, organik, iç organlara ait hastalıkların kısmen ya da tamamen affektif düzende, psişik faktörlerle açıklanması demek olan psikosomatik hekimlik (A.Buge) fikri, tarihî açıdan, bilim öncesi eski fikirlerin yeniden canlanmasından başka bir şey değildir. Eski "manevî mfaktörlerin organizma üzerine etkisi" kavramı, psikofizyolojinin modern verilerinden itibaren yeniden ele alınmış ve daha açık, seçik bir hale getirilmiştir. H. Ey, hekimlikteki psikosomatik görüşü, "Hipokratik ana kucağına dönüş" olarak nitelerken, bu meselenin temeline işaret etmek istemiştir. Gerçekten Hipocrate, öğrencilerine, hastaları, biyolojik makinalar gibi değil, canlı insanlar gibi görmelerini durmadan tekrarlardı.

Eski çağın bu büyük hekimi, insan vücudune ve sağlığına cinlerin, kötü ruhların etki yaptığı tarzındaki geleneksel inançları yıkmış, bilimsel görüşler ileri sürmüş ve ruh hastalıklarının, şeytanların insan ruhunu istilâ etmesinden doğduğu düşüncesine şiddetle karşı olmuştur. Hiç şüphesiz meseleyi tarihî açıdan ele alırken, yeni bir fikri tamamen geçmişteki bir geleneğe indirgeyerek orijinal yönünü inkâr etmek istemiyoruz. Örneğin, Freud'un "libido"su ile plâtoncu bir kavram olan "eros" arasında büyük bir benzerlik olduğunu söylemek, Freud'un kurmuş olduğu psikanalizi, Plâton'dan başlatmak demek olmamalıdır. Nitekim çoğunlukla, psikosomatik hekimliğin, ruh ve beden ilişkileri üzerinde aristocu bir tartışmayı yeniden ortaya çıkaran bir bilimsel geri dönüş olduğundan söz edilmektedir. Doğru olmayan bu görüşü, kanaatimce, ciddî itirazlar arasında saymak çok güç olacaktır.

Klinikçi niteliği ile tanınmış ünlü psikanalist S. Nacht, psikosomatik hekimlik hakkındaki incelemesinde "hekimliğin bu yeni kavramının temin ettiği sınırsız faydaya" dikkati çekmekte, fakat psikosomatik kavramınının bizi götürebileceği aşırılıklara da işaret etmektedir. "Her hastalıkta bir nevroz" görmek aşırılığından muhakkak ki sakınmak gerekir. Ancak, bu hususta söz konusu olacak bir sakınmanın nedeni, yanlış anlaşılmış bir psikosomatik görüş tarzından doğabilir. Böyle bir yanlışı ortadan kaldırmak için organik olanla psişik olan arasındaki düalizme dair eski önfikirlerden uzak olmak gerektir.

"Psikojenez ya da organojenezden söz etmek, açıklama prensibi olarak düaliznıi kabul etmek demek değil midir ?" diye sorulabilir. Psikosomatizmin bu anlamda, aynı prensibe temellenmiş olduğu da kendiliğinden bir tartışma konusu olur. Gerçekte düalizm, daima metafizik bir inanca bağlıdır ve işte bundan ötürü de psikiyatri ile felsefe arasında daima bir köprü vardır. Bir psikoloji, bir psikiyatri ve hatta bir psikanaliz kongresinde düalizm üzerinde münakaşanın yer almaması, hemen hemen çok az rastlanır bir olaydır. Hekimlikte, düalizme inanç gittikçe özel bir önem taşımaktadır. Hatta denebilir ki, hekimlik tarihi, devirlere nisbetle çeşitli biçimler alabilen bir alternans ile tanımlanabilir. Örneğin, bir hastadan söz edilirken "onun falan hastalığı var" ya da "o hastadır" denir. Birinci durumda analitik patolojinin mekanist, atomistik anlayışı; ikinci durumda ise sentetik patolojinin vitalist, biyolojik anlayışı mevzubahistir.

Çağdaş fransız psikiyatrisinin önemli çabalarından biri olan organodinamizm tartışmasını bir tarafa bırakalım. Zira, bu alandaki bütün çalışmalar, bütün açıklamalar, açıkça, bizi bir düalizme katılmaktan alıkoymaktadır. Bir apriyorizm olan kartezyen düalizmi terkederek, psişik ve somatik fenomenlerin, ayni prosessüsün iki ayrı yüzü olmak gerektiği düşünüsü, hareket noktamız olacaktır. Bununla beraber, bilimsel çevrenin bu düşünceyi benimsemesi kolay olamamıştır. XIX cu yüzyıl ortalarına kadar özellikle, XVI cı yüzyılın büyük filozofu René Descartes'in "ruh bir tarafta, vücut bir tarafta" biçiminde ifade edilebilecek düalist görüşü hâkim olmuştur. Üstelik, XIX cu yüzyılın son 25 yılında biyofizik ve biyokimya alanındaki büyük ilerlemeler sonucu, hekimler de fizikî teşhis vasıtalarıyle her hastalığın nedenini bulabileceklerini sanmışlar ve böylece hekimlikte, mekanik bir görüşten yana olmuşlardır. Bunun sonucu, birçok stress hastalıkları, organik hastalıklar gibi teşhis ve tedavi edilerek, ruhsal gerginliği azaltacak tedbirlerle hastalara yardım etmek imkânlarından uzak kalınmıştır. Örneğin, bronş astmasının etiyolojik faktörlerinden biri de, muhakkak ki stress yani ruhsal gerginliklerdir. Hastalığın başlangıcında iyi bir tedavi uygulanmazsa, bronşit ve amfizem gibi komplikasyonlar her zaman beklenebilir. Aslında var olan hastalığa, bir de bu biçim komplikasyonların katılması karşısında, çoktan baş vurulması gereken ruhsal tedavi yolu artık çok geçtir ve fazla bir fayda da sağlamayacaktır. Oysa, daha eski çağda, ünlü hekim Hipocrate'ın, organizmanın dört ana sıvısına tekabül eden dört mizaç teorisi, keza Romalı hekim Calines'in çağının tanınmış aktristlerinden birini, büyük Türk filozofu ve hekimi İbni Sina'nın, hiç kimsenin tedavi edemediği ünlü Tabaristan Emirinin yeğeni genç şehzadeyi teşhis ve tedavi için kullandığı metodlar, psikosomatik ve psikanalitik bir anlam taşımaktaydı. Hekimliğin bu görüş açısına tamamen karşı olan XIX cu yüzyıl hekimliğinin esas mfelsefî prensibine göre ise, canlı varlık fiziko-şimik bir mekanizmadır ve hekimin ideali, bu mekanizmanın mühendisi olabilmektir. Laboratuar çalışmalarına temellenmiş salt deneysel bir hekimlik anlayışının, yukarda sözü edilen eski ve mistik psikolojik görüşe şiddetle karşı ve ta Hipocrate'a dayanan geçmişini unutmak çabasında olacağı hele tabiî bilimlerin en gözdesi olan fiziğin bile kendi dayandığı temelleri yeniden ele aldığı ve hatta determinizmin genel geçerliği meselesini de tartışma konusu yaptığı göz önüne alınırsa tabiîdir. Kaldı ki, hekimlikte analitik bir vaziyet alışla niteliyebileceğimiz lâboratuvar çağı, mikroskobun da temin ettiği imkânlarla, insan vücudunu en ince noktalarına kadar incelemek yolunu açmıştı. Bu inceleme biçimi, mekanist anlayışı iyice destekliyebilecek güçteydi. Artık, hastalık nedenlerini incelemenin belli başlı amacı, patolojik prosessüslerin lokalizasyonu olmalıydı. Örneğin, XVIII inci yüzyılın ortalarına doğru Morgagni çeşitli hastalıkların kalp, damarlar, karaciğer gibi belirli organlarda bulunduğunu, Virchow ise genel hastalıklar olamıyacağını, hücrelerin hastalıkları barındırabilecek nitelik taşıdığını iddia ediyordu. Günümüze kadar medikal düşünceyi büyük ölçüde etkileyen Virchow'un hücre patolojisindeki keşifleri, Pasteur'ün mikroplara dair bulguları âdeta, eski Yunan çağı hekimlerinin ve filozoflarının önem verdikleri heyecanlar ve manevi faktörler'in unutulmasına sebep olmuştu.

Fakat yine de bazı derin, ileri görüşlü klinikçiler fonksiyonel adı ile ifade ettikleri yalancı organ hastalıklarında özellikle heyecan mekanizmalarının rolünü belirtmekteydiler. Onlar, birçok felçlerde, körlükler ve sağırlıklarda, âdet kesilmesinde, fazla âdet kanamalarında, astma vak'alarında, mide-bağırsak bozukluklarında kalp hastalıklarında, mutlaka organik faktörlerin rol oynamadığını çoğunlukla affektif ve emosyonel stress'lerin göz önüne alınması gerektiğini savunmuşlardır. Nitekim, klinikçi Trousseau, uzun süredir çektiği astma hastalığında, geçirdiği sinir krizlerinin etkisinden söz eder.

Bütün bu bazı ileri görüşlü klinikçilere rağmen, hekimliğin modern psikosomatik bir anlayışa ne kadar güç varabildiği hususuna yukarıda işaret etmiştik. Hipocrate ve Calines'in bu konudaki fikirlerinin bir mdoktrin hüviyetini kazanabilmesi, Pavlov'un şartlı refleksler, Cannon'un heyecanların metabolizma ve iç salgı bezleri üzerindeki rolüne dair, Selye'nin diyansefalo-sempato-endokriniyen sistemin adaptasyonda müdahelesine dair çalışmalarını ve özellikle, derinlik psikolojisi alanında şuuraltı psikolojisinin ve psikanaliz metodunun kurucusu Freud'un, psişik çatışmaların organizmada önce fonksiyonel, sonra da lezyonel bozukluklara yol açtığını neden olarak ileri süren görüşünü beklemiştir.

Freud önce bir hekim olarak ve tamamen tıbbî bir amaçla psikanalize yönelmiş ve daha sonra psikopatolojinin her dalına dinamik bir yön vermeye çalışmıştır. Hiç şüphesiz Freud'e ilham veren çalışmaları, Charcot, Bernheim ve Liébaut'da buluyoruz. Nitekim Freud, otobiyografisinde özellikle, onların kendi üzerindeki etkisinden söz etmektedir.

Biyografik yönden pek haklı olan bu ciheti, bilimsel yönden ele alırsak yine de bu psikodinamik yönelişi Freud'e borçlu olduğumuzu söyliyeceğiz. Böylece psikosomatik hekimlik, deneysel fizyoloji ve psikanalitik gözlemlerden aldığı ilhamlarla daha sonraları özellikle Adolf Meyer, Alexander ve daha sonra Weiss, English ve F. Dunbar'ın gayretleriyle bugünkü anlamına kavuşmuştur. Bugün artık hekimlik, psişik olayların çözümlenmesi, incelenmesi açısından çok olumlu, evrimlenmiş olanaklara sahiptir. Modern Psikoloji, lâboratuvarları, çeşitli test araştırmaları ve psikanaliz, narkoanaliz gibi özel tedavi metodlariyle hekimliğe büyük hizmetlerde bulunmaktadır. Birçok organik bozuklukların, psişik nedenlerden ileri geldiğini göstermiş ve ruhun organları nasıl etkiliyerek psikosomatik hastalıkları meydana getirdiğini açıklamış olması, psikoanalizin hekimliğe yaptığı en büyük hizmetlerden sayılmalıdır.

Psikosomatik hastalıkları psikanalitik yönden açıklamaya çalışmazdan önce, bu kavramı sınırlamak gerektiğine de işaret etmek isteriz. Poliüri, kızarma ve sararma gibi nörovejetatif sistemin-objektif ya da sübjektif - somatik bir ifade halinde belirmesi gibi geçici fonksiyonel belirtileri, psikosomatik semptomatoloji kavramı içinde görmek daha doğru olur. Psikosomatik hastalıklar, uzun süreli ya da önemli siklik bir hüviyeti olan gerçek bir patolojik durum gösterirler: Meselâ, astma, arteriyel hipertansiyon, gastro-düodenal ülserde görüldüğü üzere organ lezyonuna kadar giden organ nevrozlarından söz edilebilir ya da organ, bir başka patolojik zarara müstait bir duruma gelebilir. Michaux, fonksiyonel yetersizlikle veya doğuştan ya da sonradan kazanılmış frajilite ile meydana gelmiş bozuklukların çeşitli davet meyoprajisinden (méiopragie) söz etmektedir. Meselâ tüberkülozda psikolojik faktörler, patojen faktörü davet meyoprajisi hazırlamaktadır. İşte bu gibi durumlarda, psikosomatik belirti visserai (iç organlara ait) görünümdedir: gastrodüodenal ülserler; astmalar, vazomotörrinit; allerjiler; pülmoner tüberkülozlar; ürtiker, nörodermatisis, dermografi, egzama; âdet kesilmesi, âdet kanamalarında fazlalık, ağrılı âdet, koit güçlüğü, 3 aydan sonraki gebelik kusmaları; kronik romatizmalar, diyabet, basedow hastalığı, entero-kolit, glokom, migren ve akut ya da kronik anksiyete halleri, reaktif depresyon, hipokondriya, gerginlik ağrısı ve çeşitli halleri gibi. Nitekim bugün, kanserin de psikosomatik safhaları olduğunu gösteren sayısız yayın vardır. Stephenson ve Grace serviks kanserleri üzerine yaptıkları bir araştırmada, stress esnasında kan dolaşımında ve jenital organ salgısında meydana gelen değişikliklerin, kanserin ortaya çıkışında rol oynıyabileceğini desteklediler. Greene, lenfom ve lösemilerde, hastalığın başlangıcında, emosyonel bir travmanın bulunuşuna işaret etti. Ona göre, lenfom ve lösemiler, retikülo-endokrin sistemin anormal bir reaksiyonudur ve bu reaksiyonun meydana gelişinde psişik stress bir faktör olarak rol oynar. Keza Blumberg ve arkadaşları, 50 ameliyatı kabil olmayan kanser vak'asında, psikoterapi ile mukavemeti arttırdıklarına dair rapor vermektedirler. Hayatın stress'lerine adapte olabilen ya da bu stress'lerin etkisini azaltabilen kimselerdeki tümörlerin büyümesi yavaş olmakta; buna karşılık aynı şeyi yapamayan hassas, pasif, çekingen ve sabırsız kimselerde tümör sür'latle gelişmektedir. Nitekim, Ahmet Andiçen Kanser hastahanesinde Çambel ile beraber yaptığımız araştırmalar (1959-1962) 748 kanser vak'asından 567'sinde hastalık öncesi emosyonel travma faktöründen söz edilebileceğini ortaya koymuştur. Bu, kanser öncesi psikolojik çatışmalar, travmalar büyük bir ihtimalle -Michaux'nun deyimini kullanırsak- kanserojen faktörü davet meyoprajisi hazırlamaktadır. Yine bu çalışmalarımız sırasında, kanserofobinin etiyolojisinde abandon nevrozunun oynadığı rolü belirten ilginç vak'alarla karşılaştığımızı zikretmek yerinde olur.

Sterilitede de psikosomatik faktörlerin rol oynadığını W.S. Kroger belirtmektedir. Kısırlığın mekanik, endokrinal, enfeksiyöz, ve fizik nedenlerinin yanısıra, çeşitli heyecanlara bağlı jenital organ değişmelerinin meydana getirebileceği steriliteyi yani kısırlığı hesaba katmak gerekir.

Kronik anksiyete, tuba sfingterlerinde devamlı spazm yaratarak, gebeliğe engel olmaktadır.

Keza, angina pectoris sendromunda, Jacob Arlow, anksiyetenin, özellikle ölüm korkusunun spesifik bir belirti olmadığını, söz konusu hastalıktan önceki emosyonel çatışmalara bağlı bulunduğu ihtimalinin daha kuvvetle kabul edilebileceğini öne sürmektedir.

H.W.Brosin de, fazla yemek yemenin, spesifik olmayan ruhsal gerginliklere bir cevap teşkil ettiğini, tahammül edilmez hayat şartlarını ödeştiren anlamlı ve maksatlı bir olay olduğunu savunmaktadır.

Yukarda sözünü ettiğimiz bu hastalıkların etiyolojisi oldukça karışıktır, hastalığın meydana gelişinde beden ve ruhla ilgili çeşitli faktörler rol oynar. Patolojide (genel hatta cerrahî hekimlikte) her şey basit bir nedenselliğe irca edilemez. Hastalığın gerçek klinik hikâyesi, onun görünüşteki hikâyesini çoktan aşar. Hatta Holliday, "psikosomatik bir şahsiyet"ten söz ediyor. Duygusal yönden olgunlaşmamış bu tip kimseler, psişik çatışmalarını bedene boşaltırlar. H. Ey'in betimlediği gibi, bunlar "ağlamazlar, hiddetlenmezler, fakat astma krizleri vardır, tamamen gergin haldedirler; anguastan nevroza geçmezler, fakat, doğrudan doğruya ölüme giderler". İlk yaşların çok sayıda affektif travmaları, zamansız früstrasyonları ve bütün adaptasyon çatışmaları, genel psikosomatik istidatta baş rolü oynar.

Freud'un, ruhun yapısı ve ruh hastalıkları hakkındaki teorileri sayesinde, bugün artık, psikosomatik hastalıkları açıklayabilmek imkânlarına sahibiz. Bu bakımdan, kısaca bu teorilerden söz etmek yerinde olacaktır. Freud ruhun yapısını formüle etmek üzere, hayatının birinci devresinde "Rüyaların Tefsiri" (1900) için ruhun teorik bir yapısından bahsetmiş; ikinci devrede ise bu yapıya daha büyük bir açık ve seçiklik vererek, id, ego, süperego sistemlerini ortaya koymuştur (1923). İkinci devrede kurduğu teori, hastalık belirtilerinin meydana gelişinde rol oynayan çatışmaların mekanizmasını, daha iyi aydınlatabilecek durumda olduğu için, doğrudan doğruya ikinci sistemi ele alalım": Psikanaliz ekolüne göre, insan ruhu id, ego ve süper-ego gibi üç kısımdan müteşekkildir. İd, gerçeklik ve ahlâk kuralları ile ilgili olmayan ilk benliktir, insanın içgüdüsel ihtiyaçlarını, isteklerini ifade eder. Ego, ruh mekanizmasının, şuur ile şuuraltı arasında, id'in ilksel arzularını kontrol eden, organizmayı dış etkilerden koruyan ikinci kısımdır. Süper-ego ise, içinde yaşadığımız sosyal yasakların, kuralların temsilcisi ve, büyük bir kısmının şuurdışında olduğu mantığımızdır. Ruhun yapısını teşkil eden bu üç kısım arasında çatışma olduğu zaman nevrozlar, psikozlar ya da psiko somatik belirtiler meydana gelecektir. Freud'e göre çocuk, libido adını verdiği cinsel enerji ile birlikte doğar ve ilk günlerden itibaren şuursuz olan iç güdüleri, ruhsal gelişmenin çeşitli devrelerinde başka başka tatmin edilir, ancak erginlik çağında şuurlu olarak duyulur.

Enfantil cinsiyetin yani libidonun vücutte çeşitli alan ve organlara yayılması, ağız, mide, bağırsak, göz, cilt v.s. gibi organların asıl ödevleri yanında, erotik fonksiyonları da bulunması, psikosomatik sendronıların organizmaya dağılışında nasıl bir rol oynıyabileceğini göstermesi yönünden ilgi çekicidir. Ruhsal gelişme, cinsel enerji demek olan libido'nun faaliyetine göre birtakım merhalelere ayrılır. Hayatın ilk safhalarında libido, belirli hiç bir organda değilken, daha sonraları, çocuğun herşeyi ağzına götürdüğü, ağız yoluyla zevk aldığı oral devre başlar.

Bu devrede libido ağız vasıtasiyle tatmin imkânı bulur. Annesi, bir süre sonra çocuğuna altım temiz tutmasını, apdestini kontrol etmesini öğreterek dikkatin anüs'e yönelmesini temin edecek ve böylece anal devre başlamış olacaktır. Gitgide libido jenital organlara yerleşecek ve çocuk söz konusu organlarını ellemekten zevk alacaktır. Fakat, henüz gerçek bir cinsiyet başlamış değildir. Çocuğun otoerotik olduğu bu devirde, aşk objesi bizzat kendisidir. Aşağı yukarı üç yaşında çocuk, kendi yakınlarına sevgi duymaya başlar ve böylece libido başka varlıklara yönelir: Aşk objesi anne olan erkek çocuk için Oedipus, aşk objesi baba olan kız çocuk için ise Electra komplekslerinden söz edilir bu devrede. Fakat, çocuk bir yandan da, teşekkül eden süper-ego'nun etkisiyle (Freud'e göre, çocukta süper-ego'nun teşekkül etme yaşı 4-5'tir; son zamanlarda süper-ego'nun, gelişmenin ilk devresinde yani doğumdan 18 ci aya kadar olan oral devrede teşekkül ettiği ileri sürülmektedir) suçluluk ve utanma duyguları hisseder ve bu duygular yüzünden, cinsel iç güdülerin inhibe olduğu latent devreye ulaşmış olur. Nihayet 9-10 yaşlarından sonra çocuk, ergenlik çağına girer. Bu devrelerden herhangi birinde söz konusu olabilecek bir duraklama, çocuğun hayatında obsesyonel davranışlara yol açabileceği gibi, ilerde gösterebilecekleri, psikosomatik belirtileri de betimlerler: Oral fiksasyonlar, ağız ve mide hastalıklarında; anal fiksasyonların bağırsak ve anüs hastalıklarında rol oynama ihtimali çok daha fazladır.

Aferent (hissî) uyaranlarla eferent (harekî) uyaranlar arasında yer alan ruhun kontrol cihazı, iç güdüsel kaynaklardan gelen uyaranları, yaşanılan hayatın gerekirliklerine uydurmaya çalışır. Ego'nun kabul etmesine imkân olmayan iç güdüleri çeşitli şekillerde engeller, baskıya alır ya da unutulmaya iter. Ego'nun kontrolünden geçip kabul edilenler yani ahlâk kuralları ile çatışmayanlar tatmin edilir. Ruhun kontrol cihazı, bu ödevinin yanısıra, dış uyaranları da kontrol ederek, onların tehlike, heyecan doğuran ya da doğurması muhtemel olan etkilerini önlemeye, hafifletmeye, çalışır. İçten gelen iç güdüsel baskının, dıştaki uyaranlardan çok daha devamlı gerginlikler yaratabileceği açıktır.

Vücut libidosunun çeşitli derecelerdeki yükleriyle, çeşitli organlarda yerleşmiş olduğunu yukarda görmüştük. İçten ya da dıştan gelen uyaranların ruhsal gerginlikler yaratması durumunda, heyecanların, geriye dönüş mekanizmasiyle, vücut organlarına yönelmesi, şimdi daha iyi anlaşılabilir: sansüre uğrayan, frenlenen iç güdüsel uyaranlar dolayısıyle meydana gelen heyecan yüklü enerji, geriye doğru yönelerek, çocukluk devresine ait bazı komplekslerle, şuuraltındaki libidinal ve agresif enerjilerle birleşerek, onların tekrar faaliyete geçmesine, yeni çatışmalara hazırlanışına uygun ortam hazırlarlar. Her an bir çıkış noktası arayan bu enerji, ruh cihazının hissi istikametinde boşalırsa fonsiyonel ruh hastalıklarına; organizmanın organları yönünde boşaldığı zaman da psikosomatik hastalıkların doğmasına sebep olurlar. Semptom ya da araz adını verdiğimiz hastalık belirtileri, yukarda açıklamaya çalıştığımız ruhsal çatışmaları uzlaştırmak aksiyonunun sembolik ifadeleridir. Bu, kıyafet değiştirmiş, sembolik ifadeler önceleri geçicidir. Fakat, sık sık tekrarlandıkları zaman, gerçek anlamıyle psikosomatik hastalık ortaya çıkacaktır. Artık dokulara ait bir düzen, organizasyon kanunun hüküm sürmediği bir düzensizliğe yönelmiştir. Oysa, organizm, belirli bir organizasyona, bir düzene sahiptir. Bu düzen, düzensizliğe, hastalığa ve ölüme karşıdır. Bichat'nın dediği gibi "sağlık, hayatın ölüme galebesidir". Bu da ancak, id, ego, süper-ego arasında söz konusu olabilecek düzenin devanı ettiği sürece mümkündür. Organojenez ve psikojenez, hayat ve ölüm diyalektiğinin normal düzeni içinde anlaşmak zorundadır.

Psikosomatik hastalıkların tedavisi iki yoldan yapılabilir:

a) Ampirik yol : Esas nedenlere inmeden, yalnız görülen şikâyetlerin hafifletilmesini ön gören bu tedavi şekli, hasta organın çalışmasını düzenliyecek ilâçların yanı sıra, ruhsal gerginlikleri azaltan trankilizan ilâçlar kullanmaktır;

b) Psikoterapi yolu : Psikoterapinin en basit şekli hastayı telkinle tedavi etmektir. Telkinin amacı, ego savunmasındaki yetmezlikleri bir dereceye kadar önliyebilmektir. Ancak, psikoterapi, hastayı temin etmek onu teskin etmekle yetinemez. Semptomların görünüşü ve gelişimini analiz etmek ve şahsiyetin bütününe nisbetle onların anlamına inmek zorundadır. Bu anlamda muhakkak ki en iyi çare psikanaliz'dir. Bununla beraber Nacht'ın da belirttiği gibi, psikanaliz her zaman mümkün olmadığı gibi, zorunlu da değildir. Ciddî bir psikanaliz ile basit bir teselli arasında, psikosomatik alan diyebileceğimiz bir aracı alan vardır. Küçük cerrahî deyimi gibi, küçük psikoterapi'den de söz etmek mümkündür (Ferenczi'nin aktif tekniği, Alexander ve French'in plânlı psikoterapisi gibi).

Mesele bütünü içinde alınınca, psikosomatik hekimlik, bir psikiyatr ya da bir psikanalist ile iş birliği yapmak zorunluluğu içinde, bir grup hekimliği olmak eğilimini gösterir. Kanaatimizce, bu gelişmeye en uygun yer, hastayı hastahane tedavisi altına almak, bir tek hekimin tedavisi altından çıkarmaktır. Bu iddiayı destekliyecek bir neden de, psikosomatik hekimliğin, her şeye rağmen henüz deneysel safhada olduğu ve hastahanede hasta sayısı çokluğunun bu deney şartına uygun bir ortam hazırladığıdır. Görülüyor ki, hekim ile psikiyatrın ya da psikanalistin meydana getirdiği düalizm, daha başlangıçta sözünü ettiğimiz organojenez-psikojenez düalizminin yerine geçmiş görünüyor. Düalist görüşü aşmanın bütün güçlüklerine rağmen, yakın bir gelecekte psikosomatik hekimliğin, bir grup değil, tek bir hekim tedavisi olması dileğini göstermekten de kendimizi alamıyacağız.

İçinde yaşadığımız çağın, çeşitli yönleriyle, sayısız stress'ler yaratarak bizi, çözümü zor gerginliklere sürüklediği bir gerçektir. Stres hastalıklarını diğer hastalıklarla karşılaştırdığımız zaman, onların gün geçtikçe arttığını görmekteyiz. Bunun içindir ki, gitgide her hekim, insanların aile çevresi ve cemiyet ile olan çatışmalardan, kendi ruhlarındaki savaştan doğacak hastalıkların tedavisinde, çok bilgili ve tecrübeli olmak, hiçbir zaman hastasına "acelesi var" intibaını vermeden dinlemek zorundadır. Weiss ve Englisch'in dediği gibi "hastalarımızı, sadece dinlemeyi bilseydik, onların organik dilini ifade eden sembolik formülleri anlıyabilecektik".